商務(wù)部接管醫(yī)藥流通業(yè)后，在公立醫(yī)院改革和基本藥物制度實施影響下，醫(yī)藥流通業(yè)如何發(fā)展，2010年看點頗多。
[編者按] 牽一發(fā)而動全身。新醫(yī)改及其系列配套措施的穩(wěn)步深入推進，對藥品流通樞紐環(huán)節(jié)產(chǎn)生了深刻的決定性影響。按照商務(wù)部的精神，“要按照扶優(yōu)扶強，提高行業(yè)集中度和流通效率的原則，充分發(fā)揮市場機制的基礎(chǔ)性作用，積極穩(wěn)妥推進藥品流通企業(yè)兼并重組，發(fā)展現(xiàn)代物流，鼓勵企業(yè)做大做強�！蔽磥砹魍ㄐ袠I(yè)的方向已經(jīng)明確但在實際操作層面上，目前仍有諸多問題等待破題。
企業(yè)自身努力固然重要，但行業(yè)大政對競爭環(huán)境的影響在特定時期內(nèi)卻更加能夠決定企業(yè)的命運。新醫(yī)改關(guān)于醫(yī)藥流通渠道的政策導(dǎo)向思路已經(jīng)逐漸清晰，但到了實操層面，不同地區(qū)的試點舉措可謂“亂花漸欲迷人眼”。在新醫(yī)改系列新政的綜合影響下，醫(yī)藥流通企業(yè)會走向何方？2010年的醫(yī)改試點新政實施至少有以下十個方面值得企業(yè)高度關(guān)注。
看點一：招標(biāo)
招標(biāo)項目與招標(biāo)主體
1.招標(biāo)項目的合理與合法性
在新醫(yī)改指導(dǎo)意見中，明確提出對“基本藥物”實行“公開招標(biāo)、統(tǒng)一配送”，對基層醫(yī)療單位非基本藥物有一定要求，但對高端醫(yī)院非基本藥物是沒有相關(guān)要求的。但目前眾多區(qū)域的招標(biāo)工作將所有醫(yī)院使用的全部藥品列入到招標(biāo)范圍之內(nèi)，因此其招標(biāo)項目和范圍設(shè)定的合理性與合法性已遭到人們的質(zhì)疑。2010年能否有所回歸，使得基本藥物按照基本藥物制度管理，而非基本藥物給予一定的市場調(diào)節(jié)空間？這對鼓勵創(chuàng)新和新藥市場的成長至關(guān)重要。同樣，對非基本藥物的配送權(quán)招標(biāo)也是如此。關(guān)于招標(biāo)項目的合理與合法性是否因為被質(zhì)疑而有所調(diào)整，值得關(guān)注。
2.招標(biāo)主體向第三方轉(zhuǎn)變？
新醫(yī)改倡導(dǎo)幾個分開，但目前各地藥品招標(biāo)執(zhí)行機構(gòu)本質(zhì)上大多數(shù)是地方政府，或者是政府的代言人，政府制定規(guī)則，政府籌集資金，政府執(zhí)行，難免有人會對招標(biāo)結(jié)果的“陽光”和“公平”產(chǎn)生懷疑。因此，2010年招標(biāo)主體是否會向第三方轉(zhuǎn)化也值得關(guān)注。
看點二：配送
配送權(quán)與配送資格
1.配送權(quán)最終如何確定
有區(qū)域市場將醫(yī)療終端所需全部藥品的配送都納入到對商業(yè)公司的招標(biāo)范疇內(nèi)，通過制定招標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)以及限制入圍配送商數(shù)量來決定相關(guān)商業(yè)公司的命運。這種做法的法律依據(jù)和政策目前還沒有明確的解釋，地方是否有足夠的決定權(quán)強行實施？范圍擴大到什么程度？相關(guān)落選公司的預(yù)后問題如何考慮？有管辦，有放開是在保障的基礎(chǔ)上保留了競爭的市場屬性，新醫(yī)改指導(dǎo)意見在這方面給出了有見地的指導(dǎo)意見，有利于市場健康發(fā)展。而擴大新醫(yī)改意見，將“基本藥物”的概念擴大到“全部藥品”，將配送權(quán)統(tǒng)一對醫(yī)藥商業(yè)招標(biāo)，限定中標(biāo)商業(yè)數(shù)量，使有些企業(yè)無須競爭即可獲得配送權(quán)，而一些合法的醫(yī)藥商業(yè)公司卻失去了生存空間，這無疑是對國家新醫(yī)改指導(dǎo)意見的誤解，站在醫(yī)藥商業(yè)公司的角度，其配送權(quán)如何保證？招標(biāo)條款中的配送范圍和配送權(quán)如何界定？值得關(guān)注。
2.配送資格期待國家規(guī)范
新醫(yī)改指導(dǎo)意見提出了“引導(dǎo)企業(yè)兼并重組、做大做強”的思路，但到底要采取怎樣的措施引導(dǎo)企業(yè)實現(xiàn)這一點，目前尚未明確。試點中則有的地方左手拿尺子右手操刀子，尺子明確了獲得配送資格的企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，連整改的時間都不給，達不到標(biāo)準(zhǔn)的，就等于挨了刀子。而這種配送資格設(shè)置的依據(jù)是什么？是針對監(jiān)管要求制定的，還是針對實際藥品配送需求？是為了限制配送企業(yè)的數(shù)量而制定的，還是為某些特定企業(yè)而制定？其制定的理由和依據(jù)值得研究。因此，接下來國家關(guān)于配送企業(yè)資格的標(biāo)準(zhǔn)和實施時間，值得關(guān)注。
看點三：貨款履約
強制醫(yī)院履約與政府履約
招標(biāo)是一種商業(yè)合同行為，商業(yè)合同自然要履約。政府在招標(biāo)文件中明確了醫(yī)院的履約尤其是貨款履約。問題是，有些地區(qū)醫(yī)院的履約質(zhì)量不高，政府的強制招標(biāo)行為如果能夠給企業(yè)帶來更多交易方面的平等，也是銷售經(jīng)理們所歡迎的。全部藥品采購和配送招標(biāo)之后，在貨款方面，政府是強制醫(yī)院履約還是政府直接履約，是一個現(xiàn)實而重要的問題，比如某地區(qū)原來有200個配送商承擔(dān)300億元的醫(yī)院采購任務(wù)，有地方打算限定在5家配送商之內(nèi)，平均每家商業(yè)公司的配送額將由原來的1.5億元一下擴張到60億元，突然增加的現(xiàn)金流需求如何解決，有幾家能夠解決？在履約方面配送商是否可以獲得一定的政府支持？都可以作為看點。
看點四：兩票制
是否會進一步擴大實施？
將兩票制作為打擊藥品過度營銷的措施，出發(fā)點無疑是正確的，而且也是簡單直接的手段。但實質(zhì)上，從過度營銷動機到動機的實施都是針對“個別”醫(yī)生的不當(dāng)需求，根本在醫(yī)生。而“個別”醫(yī)生問題的根本在于對醫(yī)生的從業(yè)機制、激勵機制和監(jiān)督機制。過度營銷中的一切過程終究是過程，兩票制解決的是過程問題，不是問題的根本。只要有低洼，總會有水流進去，兩票制解決過度促銷的問題并沒有把握問題的本質(zhì)。過度營銷環(huán)節(jié)縮減了，代理制也將面臨致命的打擊，但各生產(chǎn)企業(yè)是否有能力一一建設(shè)自己的銷售團隊？企業(yè)全部去建設(shè)自己的銷售團隊給銷售費用帶來多大的浪費？最終這些浪費會轉(zhuǎn)嫁給誰？兩票制是否會進一步擴大成全國的一統(tǒng)格局，是要時刻關(guān)注的。
看點五：基本藥物
基本藥物范圍延伸和零差價
1.基本藥物延伸
基本藥物數(shù)量和范圍界定之后，有眾多地區(qū)對基本藥物進行了充分的延伸，比如，基本藥物統(tǒng)一采購統(tǒng)一配送權(quán)，幾乎上升到所有藥物統(tǒng)一配送統(tǒng)一招標(biāo)采購的范疇。經(jīng)濟學(xué)充分肯定競爭對服務(wù)品質(zhì)的價值，當(dāng)市場的競爭空間非常狹小時，行業(yè)發(fā)展肯定會受到抑制。因此，對于基本藥物范圍的外延應(yīng)用問題，值得考量。
2.零差價
如果醫(yī)院只是使用一種藥品，零差價應(yīng)該是個創(chuàng)舉。但醫(yī)院使用的品種與規(guī)格成千上萬，期望通過零差價的方法降低藥品價格，確實令人有點擔(dān)憂。有的區(qū)域醫(yī)院對所有藥品實行零差價，又一次將基本藥物的外延放大。對有些人而言，推動零差價的意義并不在于降低藥品價格，而更加在乎醫(yī)院藥品和市場零售藥店之間的價格比有了差距，希望以差距突顯降價成果。在市場競爭中，臨近攤位的人為價格不均衡很快會通過市場方法得到修復(fù)，最終，要么是生產(chǎn)廠家給予零售藥店補差，要么是生產(chǎn)家廠控制基礎(chǔ)價格使彼此價格平衡，零差價的效應(yīng)是短暫的，但這種個別地方的做法卻會浪費地方政府大量的時間和費用去尋求解決所謂的醫(yī)院差額。
最終，基本藥物免費供應(yīng)，而醫(yī)保目錄中的非基本藥物品種價格由政府指導(dǎo)，非醫(yī)保產(chǎn)品市場調(diào)節(jié)，這些符合國家價格法的價格方式應(yīng)該并且可能會代替零差價，但具體如何發(fā)展值得關(guān)注。
看點六：基層醫(yī)院
基層醫(yī)院和及其范圍延伸
從新醫(yī)改指導(dǎo)意見中可以看出，很大部分是針對基層醫(yī)院的。意見指出，高端醫(yī)院重點保留教學(xué)醫(yī)院和科研醫(yī)院，而對縣、鄉(xiāng)（區(qū)）、村（社區(qū)）醫(yī)院則要求政府負(fù)責(zé)一辦到底，保持公立醫(yī)院的公益性。但各地在進行與醫(yī)院藥品器械等交易行為的規(guī)則建設(shè)時，將更多的針對基層醫(yī)院的指導(dǎo)意見變成了普遍適用，放大了國家對基層醫(yī)院的特殊要求。但目前大醫(yī)院的收入差額問題還不能有效解決，因此，推行速度放緩，市場表現(xiàn)并不明顯，然而這肯定是企業(yè)應(yīng)該關(guān)注的看點之一。
看點七：多元化辦醫(yī)
非營利性和營利性醫(yī)院機會
新醫(yī)改指導(dǎo)意見，給了營利性醫(yī)院很多朝陽性的措辭，比如，鼓勵多元資本投資醫(yī)院、可以承擔(dān)基本醫(yī)療服務(wù)、通過購買的方式享有與非營利性醫(yī)院一致的機會、同意醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)等等，營利性醫(yī)院的發(fā)展無論對公眾差異化需求的滿足還是市場競爭，都是有價值的。
目前醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量與銀行業(yè)、政府服務(wù)部門、甚至交通運輸業(yè)相比，均處于劣勢，政府鼓勵社會投資的營利性醫(yī)院發(fā)展對改善整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是從根本上的利好。問題是，將會采取哪些具體措施鼓勵其公平發(fā)展？營利性醫(yī)院的發(fā)展對醫(yī)藥市場結(jié)構(gòu)有促進作用，會帶來新的市場發(fā)展空間，因此，非營利性醫(yī)院的政策和發(fā)展是一個看點。
看點八：管辦分開
“政府辦”和“政府管”如何分開
對醫(yī)療機構(gòu)的政事分開、管辦分開是新醫(yī)改指導(dǎo)意見出臺以前早已被提出的概念，在新醫(yī)改方案和最近出臺的公立醫(yī)院改革實施意見中再次被明確。但地方對這樣的指導(dǎo)意見能理解，可是實施起來難度卻不小。因為在這些概念的背后，是難以割舍的利益問題。有地方已經(jīng)在嘗試第三方體制，但第三方主體是誰？從思路到體制機制的建設(shè)都具有一定的科學(xué)性，是否被探討或試點，政府辦和政府管的結(jié)如何真正打開？值得關(guān)注。
看點九：監(jiān)管機制
監(jiān)管緯度和監(jiān)管關(guān)卡
監(jiān)管體制大政基本明朗，但監(jiān)管機制的建設(shè)政府還需要時間和策略。在信息化應(yīng)用系統(tǒng)被廣泛應(yīng)用的環(huán)境下，政府也早就看到了信息化監(jiān)管的便利性。但政府的力量是有限的，建設(shè)充分覆蓋的監(jiān)管信息網(wǎng)絡(luò)到網(wǎng)絡(luò)融合，還需要資源和執(zhí)行能力的配合。因此，有的企業(yè)看到了這一點，期望通過企業(yè)為政府辦事，贏得相應(yīng)的附加機會。有地區(qū)進行政府與企業(yè)共建監(jiān)管信息系統(tǒng)的嘗試，模式能走多遠(yuǎn)還難說，但可以肯定的是，政府一定會利用網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)工具設(shè)置一個監(jiān)管節(jié)點。這個節(jié)點對企業(yè)來說，就是信息集成，可以收集信息也可以信息泄密，因此，未來的監(jiān)管緯度和關(guān)卡設(shè)立值得關(guān)注。
看點十：醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)
多點的局限性和開放性
醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)是信息流的放大，意味著醫(yī)生的處方可以在異地實現(xiàn)，對企業(yè)產(chǎn)品的終端放大當(dāng)然有機會。而且，有影響力醫(yī)生的多點執(zhí)業(yè)，可以影響到所執(zhí)業(yè)機構(gòu)的產(chǎn)品應(yīng)用習(xí)慣，如何借助醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)政策開展?fàn)I銷工作，是一個小而現(xiàn)實的課題。因此，醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的具體落實，值得關(guān)注。
鏈接
建立基本藥物的生產(chǎn)供應(yīng)保障體系，在政府宏觀調(diào)控下充分發(fā)揮市場機制的作用，基本藥物實行公開招標(biāo)采購，統(tǒng)一配送，減少中間環(huán)節(jié)，保障群眾基本用藥。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)全部配備、使用基本藥物，其他各類醫(yī)療機構(gòu)也要將基本藥物作為首選藥物并確定使用比例�！吨泄仓醒雵鴦�(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》
政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)使用的基本藥物，由省級人民政府指定以政府為主導(dǎo)的藥品集中采購相關(guān)機構(gòu)按《招標(biāo)投標(biāo)法》和《政府采購法》的有關(guān)規(guī)定，實行省級集中網(wǎng)上公開招標(biāo)采購。由招標(biāo)選擇的藥品生產(chǎn)企業(yè)、具有現(xiàn)代物流能力的藥品經(jīng)營企業(yè)或具備條件的其他企業(yè)統(tǒng)一配送。
實行基本藥物制度的縣（市、區(qū)），政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用的基本藥物實行零差率銷售�！蛾P(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》
鼓勵、支持和引導(dǎo)社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，加快形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制。完善政策措施，鼓勵社會力量舉辦非營利性醫(yī)院。在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃中，要給非公立醫(yī)院留出足夠空間。非公立醫(yī)院在醫(yī)保定點、科研立項、職稱評定、繼續(xù)教育等方面，與公立醫(yī)院享有同等待遇，在服務(wù)準(zhǔn)入、監(jiān)督管理等方面一視同仁。政府可采取購買服務(wù)的方式由非公立醫(yī)院承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)和公共服務(wù)。落實非營利性醫(yī)院稅收優(yōu)惠政策，完善營利性醫(yī)院稅收優(yōu)惠政策�！蛾P(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》
要積極配合國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案的貫徹實施，按照國家基本藥物制度實施要求，認(rèn)真落實零售藥店配備和銷售基本藥物的規(guī)定，確�；舅幬锕⿷�(yīng)；配合相關(guān)部門，健全有關(guān)招標(biāo)采購和配送制度，確保不同地區(qū)、不同所有制企業(yè)平等參與、公平競爭。——《關(guān)于做好2010年藥品流通行業(yè)管理有關(guān)工作的通知》
